Kirol federatuaren arloan, familia askok ziurtzat jotzen dute lizentziari lotutako aseguruak kirol-jardueraren ondoriozko edozein lesio estaliko duela. Hala ere, errealitateak erakusten du ez dela beti horrela izaten.
Hori izan zen Euskal Saskibaloi Federazioan federatutako adingabe baten kasua, 2025eko urtarrilean entrenamendu batean lesio bat izan ondoren. Hasiera-hasieratik normaltasunez artatu zuten bere federazio-fitxari lotutako aseguruaren bidez, eta tratamendu farmakologikoa eta fisioterapia-saioak jaso zituen, hori guztia aseguru-etxeak baimenduta.
Hainbat hilabetez hobera egin gabe egon ondoren eta proba diagnostiko berriak egin ondoren — erresonantzia bat barne — traumatologoak belauneko ebakuntza kirurgikoa beharrezkoa zela ondorioztatu zuenean sortu zen arazoa. Puntu honetan, aseguru konpainiak irizpidea aldatu zuen eta operazioaren estaldura ukatu zuen.
Estaldura ukatzeko erabilitako argudioa
Kirurgiarako baimena eskatzean, konpainiak ezezkoa eman zion “endekapenezko” lesioa zela argudiatuta. Baina kalifikazio hau ez zen bateragarria 15 urteko kirolari batekin, ez baitzuen aurrekaririk eta ordura arte polizak berak estali zuelako.
EKA/ACUVetik ulertu genuen interpretazio honek ez zuela txosten klinikoen babesik. Lesioa kirol-jarduera federatuan gertatu zen, ez zegoen aurretik egiaztatutako patologiarik, eta aseguru-etxeak eragozpenik gabe hartu zuen bere gain hasierako tratamendua. Endekapenezkotzat jotzeak ezbeharraren benetako jatorria guztiz aldatzea eta estaldura bidegabe baztertzea ekartzen zuen.
Zer egin genuen EKA/ACUVetik?
Egoera ikusita, auzibidetik kanpoko bidea berehala aktibatuko genuen. Formalki interbentzioaren baieztapena eskatu genuen, espedientea osorik berrikustea eskatuz, mediku txosten berriak kontuan hartuta.
Gure alegazioak gorabehera, ezezkoa mantendu egin zen. Ebakuntzaren data hurbil zegoenez, familiak gehiago ez atzeratzea erabaki zuen eta 2025eko urriaren 15ean egin zen, kostua 7.533 eurokoa izanik.
Honela, gure posizio juridikoa indartzeko eta edozein zalantza tekniko desmuntatzeko, aditu-txosten independente bat eskatu genuen.
Kasuaren gakoa: adituaren txostena
Ondorioak argiak izan ziren, eta bat etorri ziren hasieratik prozesua jarraitu zuen traumatologoaren irizpidearekin.
Ez zen patologia kronikoa, ezta endekapenezkoa ere. Ezta lehendik zegoen lesio bat ere. Urtarrilean entrenamenduan izandako kirol-istripuak zuzenean eragindako trauma osteko hezur-lesioa zela egiaztatu zen. “Endekapenezko” interpretazioa akats bat zela ondorioztatu zen proba diagnostikoen balorazioan.
Hala, elementu hau erabakigarria izan zen ezbeharra medikuntza- eta kontratu-errealitatearen arabera birkokatzeko.
Emaitza: diru itzulketa osoa
Adituaren txostenaren babes teknikoarekin eta azken errekerimendu formal baten ondoren, aseguru-etxeak amore eman zuen azkenean.
Ebakuntza kirurgikoari dagozkion 7.533 euroak osorik ordaintzea, ondorengo asistentzia estaltzea eta adituaren txostenetik eratorritako gastuak bere gain hartzea lortu genuen. Eta hau guztia auzibidetik kanpo.
Emaitza honek prozedura judizial luzea, garestia eta zalantzazkoa ekidin zion familiari.
Zer erakusten du kasu honek?
Kasu honek agerian uzten du kirol-lizentziei lotutako aseguruak ez direla formaltasun hutsa, baizik eta aseguru-etxeentzat betebehar argiak dituzten kontratuak. Familia batek osasun-estaldura barne hartzen duen federazio-fitxa bat ordaintzen duenean, hitzartutako baldintzetan erantzun behar duen zerbitzu bat kontratatzen ari da. Kirol federatua ez da kontsumoko arauditik eta polizaren baldintzetatik kanpo geratzen.
EKA/ACUVetik argi daukagu: arriskua estalita badago eta lesioa aseguratutako jardueratik badator, konpainiak bete egin behar du. Kirol-asegurua ukatu badizute edo oinarri sendorik gabeko lesio bat egotzi badizute, ez izan zalantzarik eta kontsulta gaitzazu. Zure kasua aztertuko dugu eta prozesu osoan lagunduko dizugu.